Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Usquert – Usquert

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk Usquert

Vanaf oktober dit jaar is er om de twee weken op vrijdagmiddag een spreekuur voor o.a.: Reisadvies en reisvaccinaties, rijbewijskeuringen, preconceptioneel advies, en diverse chirurgische ingreepjes. Dit speciale spreekuur wordt gehouden door Bob Meijer, oud-huisarts van Warffum. Het spreekuur is uitdrukkelijk niet bedoeld als 'gewoon spreekuur'. Zie ook het nieuwsbericht hierover

Ons Patiëntenportaal is 'live', en te vinden op de homepage onder 'Patiëntenomgeving'  Dat beveiligde portaal kun je o.a. gebruiken om vragen te stellen, herhaalrecepten aan te vragen en afspraken te maken. Geleidelijk aan zullen die verschillende functies worden ingevoerd

Onze praktijk  is voor huisartsenzorg èn apotheekzorg NPA gecertificeerd

Denk je wel eens na over je wensen ten aanzien van zorg, ook voor 't geval je dat niet meer goed duidelijk zou kunnen maken? Kijk op 'wensen voor zorg en behandeling'

Zorg goed voor je eigen gezondheid; maar ook voor de aarde en toekomstige generaties: Het klimaat

Bij inschrijven in de praktijk: Graag bij 'Opmerkingen' je BSN-nummer vermelden

Huisartsenpraktijk Usquert
Biewemastraat 25 9988 RW Usquert

Reisadvies aanvragen

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens
Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

 Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord