Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Usquert – Usquert

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk Usquert

In januari 2024 is Rosa van den Hoogen van start gegaan als vaste waarneemarts op maandag

Sinds oktober is er om de twee weken op vrijdagmiddag een spreekuur voor o.a.: Reisadvies en reisvaccinaties, rijbewijskeuringen en preconceptioneel advies. Dit speciale spreekuur wordt gehouden door Bob Meijer, oud-huisarts van Warffum. Het spreekuur is uitdrukkelijk niet bedoeld als 'gewoon spreekuur'. Zie ook het nieuwsbericht hierover

Ons Patiëntenportaal is 'live', en te vinden op de homepage onder 'Patiëntenomgeving'  Dat beveiligde portaal kun je o.a. gebruiken om vragen te stellen, herhaalrecepten aan te vragen en afspraken te maken. Geleidelijk aan zullen die verschillende functies worden uitgebreid

Onze praktijk  is voor huisartsenzorg èn apotheekzorg NPA gecertificeerd

Denk je wel eens na over je wensen ten aanzien van zorg, ook voor 't geval je dat niet meer goed duidelijk zou kunnen maken? Kijk op 'wensen voor zorg en behandeling'

Zorg goed voor je eigen gezondheid; maar ook voor de aarde en toekomstige generaties: Het klimaat

Bij inschrijven in de praktijk: Graag bij 'Opmerkingen' je BSN-nummer vermelden

Huisartsenpraktijk Usquert
Biewemastraat 25 9988 RW Usquert

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Usquert
Biewemastraat 25
9988 RW Usquert

Toestemming

Datum van tekenen: 19-05-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord